1. CÁC LOẠI VI RÚT VIÊM GAN VÀ ĐƯỜNG LÂY
Cho tới nay ít nhất đã có 6 loại virut viêm gan (Hepatitis virus) được ghi nhận và ký hiệu là: HAV – virut viêm gan A; HBV – virut viêm gan B; HCV- virut viêm gan C ; HDV – virut viêm gan D (còn gọi virut delta) ; HEV – virut viêm gan E và HGV – virut viêm gan G.
1.1. Virut viêm gan A (HAV)
HAV thuộc họ Picornaviridae, có acid nhân là RNA. Phần lớn các trường hợp nhiễm HAV không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh viêm gan A thường diễn biến lành tính, khỏi hoàn toàn, không chuyển thành mạn tính, không có tình trạng người mang virut mạn tính.Tuy nhiên có thể vẫn bị tái nhiễm HAV, gây viêm gan A tái nhiễm.
Có thể phát hiện người nhiễm HAV bằng xét nghiệm tìm kháng thể Anti-HAV. Kháng thể Anti-HAV týp IgM có ngay trong giai đoạn khởi phát và toàn phát của bệnh, hiệu giá kháng thể cao nhất ở huyết thanh 1-3 tháng, giảm dần và hết sau 6-12 tháng.
1.1.2. Viêm gan vi rút B (HBV)
HBV thuộc họ Hepadnavirut là những virut có kích thước nhỏ. Đây là virut viêm gan duy nhất có axit nhân là DNA. HBV có cấu trúc đặc biệt nhỏ gọn, có nhiều gen: S, C, P và X cho nên có khả năng tổng hợp được nhiều loại Protein quan trọng của virut.
HBV có một số kháng nguyên (KN) quan trọng là:
– HBsAg (Hepatitis B surface Antigen): là KN bề mặt của HBV. Đây là KN xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV. Sự có mặt của HBsAg trong huyết thanh phản ánh tình trạng một người đã bị nhiễm HBV. Trong viêm gan virut B cấp HBsAg thường đạt đỉnh cao khi có các triệu trứng lâm sàng rồi biến mất sau 2- 3 tháng. Nếu sau 6 tháng kể từ khi nhiễm mà HBsAg vẫn còn tồn tại trong huyết thanh được coi như mang kháng nguyên mạn tính.
– HBeAg (Hepatitis B e Antigen): là KN xuất hiện sớm thứ hai tiếp sau hoặc đồng thời với HBsAg. Sự có mặt của HBeAg cùng với HBV-DNA trong huyết thanh phản ánh tình trạng đang nhân lên của virut và bệnh đang ở thời kỳ lây lan mạnh.
– HBcAg (Hepatitis B core Antigen): là KN lõi của HBV, nằm riêng biệt trên bề mặt nucleocapsid. HBcAg không tồn tại ở dạng tự do mà tập trung chủ yếu trong tế bào gan. Trong huyết thanh HBcAg bị bao bọc bởi HBsAg nên không tìm thấy HBcAg huyết thanh.
– DNA Polymerase: nằm trong nucleocapsid nhân của HBV. Nó có thể điều khiển sự sao chép và thay đổi của HBV-DNA. Phát hiện HBV-DNA trong huyết thanh bằng phản ứng khuếch đại gen PCR là biện pháp có giá trị nhất đánh giá tình trạng nhân lên của virut.
Sau khi nhiễm HBV, cơ thể sinh ra các kháng thể tương ứng là:
+ Anti – HBs (Hepatitis B surface Antibody): là kháng thể kháng KN bề mặt của HBV. Anti – HBs thường xuất hiện trong huyết thanh sau khi HBsAg biến mất. Sự có mặt của Anti – HBs cùng với sự mất đi của HBsAg phản ánh quá trình hồi phục của cơ thể nhiễm virut, cơ thể đã loại trừ được HBV và bệnh nhân đã có đáp ứng miễn dịch đầy đủ đối với bệnh. Cũng có khi HBsAg đã trở về (-) nhưng Anti – HBs chưa xuất hiện, khoảng thời gian này được gọi là “thời kỳ cửa sổ”.
+ Anti – HBe (Hepatitis B e Antibody): là kháng thể xuất hiện thứ 2 trong huyết thanh, thường thấy vào giai đoạn cấp tính của bệnh và kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Sự xuất hiện của Anti – HBe là 1 dấu hiệu chứng tỏ sự nhân lên của virut đã bị khống chế, người bệnh đã bắt đầu hình thành đáp ứng miễn dịch (bước vào giai đoạn chuyển đảo huyết thanh – Seroconversion). + Anti – HBc(Hepatitis B core Antibody): là kháng thể có mặt sớm nhất trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể sau khi nhiễm HBV, trong đó Anti – HBc – IgM (+) có giá trị chẩn đoán viêm gan virut B cấp, còn khi Anti -HBc -IgG (+) thường là giai đoạn mạn của bệnh.
1.1.3. Virut viêm gan C (HCV)
HCV có sự đa dạng về gen (tương tự HIV): ít nhất có 6 kiểu gen và 50 phân typ dã được xác định. Nhờ đó virut có khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch của vật chủ dẫn đến tỷ lệ nhiễm HCV mạn cao (>80%)
Khoảng 75% số trường hợp sau khi nhiễm HCV không có biểu hiện lâm sàng. Tỷ lệ chuyển từ viêm gan C cấp thành viêm gan C mạn tính khá cao (khoảng 50 – 70%).
1.1.4. Virut viêm gan D (HDV)
HDV muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thành được virut hoàn chỉnh vì chỉ có phần nhân ARN, còn phần vỏ bọc là HBsAg của HBV. Do vậy HDV không thể độc lập gây bệnh được. Có thể HDV cùng xâm nhập vào cơ thể người bệnh một lúc với HBV gọi là đồng nhiễm (Coinfection) hoặc nhiễm HDV trên nền một bệnh nhân nhiễm HBV gọi là bội nhiễm (Surinfection). Khi đồng nhiễm HDV và HBV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính cao. Khi bội nhiễm HDV ở người nhiễm HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính.
1.1.5. Virut viêm gan E (HEV)
Virut được phát hiện trong phân, mật ở những người nhiễm bệnh và bài tiết ra ngoài theo phân vào cuối thời kỳ ủ bệnh. Ngoài ra, còn có thể phát hiện được HEV trong huyết thanh hoặc trong phân bằng phương pháp PCR (phát hiện Anti – HAV).
Bệnh do VRVG E gây ra cũng thường diễn biến lành tính và khỏi hoàn toàn.
1.1.6. Virut viêm gan G (HGV)
Là một thành viên thuộc họ Flaviviridae, trong thành phần có 25% sự đồng nhất với HCV nhưng vai trò gây bệnh chưa rõ ràng. Thường trên 70% trường hợp nhiễm HGV không có biểu hiện lâm sàng.
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học
1.2.1. Nguồn bệnh
Hầu như chỉ là bệnh nhân và người mang virut (carrier). Một số virut viêm gan tìm thấy ở khỉ, tinh tinh nhưng chưa có bằng chứng lây nhiễm sang người.
1.2.2. Sức thụ bệnh
Mọi lứa tuổi và giói đều có thể bị bệnh, tuy nhiên:
– Đối với virut viêm gan A và E : Lứa tuổi mắc nhiều là trẻ em và thanh thiếu niên, ở người lớn đa số miễn dịch bền vững nhưng không có miễn dịch chéo.
– Đối với virut viêm gan B, D và C: thường đa số gặp ở người lớn, một số trẻ em mắc là do truyền từ mẹ sang con. Đáp ứng miễn dịch với virut phụ thuộc vào từng cá thể. Một số trường hợp đáp ứng miễn dịch bảo vệ kém do vậy virut tồn tại trong cơ thể suốt đời.
– Nhân viên y tế thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân, với máu và các chế phẩm máu… thường dễ nhiễm virut viêm gan. Hiện nay, bệnh viêm gan virut được xếp vào nhóm bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm .
2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. Giải phẫu bệnh
Hình ảnh đại thể của gan khi soi ổ bụng thấy “gan to, đỏ”. Những trường hợp diễn biến kéo dài thì màu đỏ sẫm sẽ dần dần nhạt màu thành “gan to, trắng”, hoặc vàng nhạt. Các tế bào gan bị trương to và sau đó bị hoại tử: Lúc đầu trương lên, sau đó là thoái hoá rỗ hoặc đông đặc bào tương và hoại tử tế bào. Nghiên cứu những biến đổi tổ chức học theo thời gian có thể thấy qua các thời kỳ sau:
– Ở tuần 1 đặc trưng là tăng sinh các tế bào Kupffer và hoại tử tế bào gan.
– Sang tuần thứ 2 hoại tử tế bào gan phát triển mạnh và tạo thành các ổ hoại tử tế bào và xuất hiện tăng sinh tổ chức liên kết.
– Trong tuần thứ 3 hoại tử tế bào gan đến mức tối đa nhưng bắt đầu có tái tạo với dấu hiệu tăng sự phân chia các Mitochondria tế bào gan.
– Thời kỳ tiếp theo quá trình hoại tử từng bước giảm dần cùng với sự tăng sinh tế bào gan tái tạo. Tuy vậy những ổ hoại tử rải rác có thể còn kéo dài tuỳ theo thể bệnh.
Những trường hợp vàng da ứ mật thường thấy xuất hiện những cục nghẽn trong các vi quản mật và giãn các vi quản mật. Có hiện tượng viêm thâm nhiễm ra xung quanh đường mật.
2.2. Cơ chế bệnh sinh
Quá trình sinh bệnh có thể chia ra các thời kỳ sau:
– Thời kỳ thâm nhập của vi rút: với vi rút A và E thâm nhập theo đường tiêu hoá. Vi rút B, C, D thâm nhập theo đường máu.
– Thời kỳ nhân lên của vi rút: tại các tổ chức của đường tiêu hoá và sau đó là các hạch lympho mạc treo, vi rút được nhân lên. Do tác động của vi rút đến các tổ chức này làm tăng tính thấm của tế bào, thoái hoá – hoại tử tổ chức và tạo ra những biến đổi không đặc hiệu, đặc biệt là ở các hạch lympho (trong 2 thời kỳ trên chưa có biểu hiện triệu chứng bệnh lý).
– Thời kỳ nhiễm vi rút huyết tiên phát (tương ứng với thời kỳ khởi phát trên lâm sàng): vi rút từ hạch lympho vào máu gây ra phản ứng của cơ thể biểu hiện bằng sốt.
– Thời kỳ lan tràn tổ chức: vi rút từ máu thâm nhập vào tất cả các cơ quan mà chủ yếu là gan. Quan trọng nhất trong thời kỳ này là vi rút gây tổn thương gan. Tổn thương gan biểu hiện ở 3 mặt: Phân huỷ tế bào nhu mô gan, tổn thương tế bào trung diệp và ứ tắc dịch mật. Trên lâm sàng, thời kỳ này tương ứng với thời kỳ toàn phát của bệnh.
– Thời kỳ nhiễm vi rút huyết thứ phát: vi rút từ gan trở lại máu gây nên những đợt bột phát, hiện tượng nhiễm độc dị ứng, phát sinh biến chứng và tái phát.
3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHUNG CỦA BỆNH VIÊM GAN VI RÚT CẤP THỂ THÔNG THƯỜNG ĐIỂN HÌNH
3.1. Thời kỳ nung bệnh
Chưa có triệu chứng lâm sàng, phụ thuộc vào loại virut viêm gan:
– Viêm gan vi rút A: thường 1 – 6 tuần
– Viêm gan vi rút B: thường 1 – 6 tháng
3.2. Thời kỳ khởi phát (còn gọi là thời kỳ trước vàng da)
Thời kỳ này thường kéo dài khoảng 1 tuần. Bệnh nhân thường có sốt nhẹ hoặc vừa vài ngày, đau tức vùng hạ sườn phải. Nổi bật là tình trạng không tương xứng giữa mức độ nhiễm khuẩn với nhiễm độc: tuy sốt nhẹ, ngắn ngày, có khi không sốt nhưng bệnh nhân cảm giác thấy mệt nhiều, không muốn đi lại, không muốn làm kể cả các việc nhẹ…
Đa số bệnh nhân ngay thời kỳ này đã thấy nước tiểu vàng thẫm; xét nghiệm nước tiểu xuất hiện Urobilinogen (+).
3.3. Thời kỳ toàn phát (thời kỳ vàng da)
Vàng da thường xuất hiện sau khi hết sốt. Ở mức độ nhẹ và vừa bệnh nhân thường cảm thấy dễ chịu hẳn lên, ăn được, hết đau khớp… Ngược lại, với những bệnh nhân mức độ nặng bước vào thời kỳ vàng da các triệu chứng bệnh phát triển và nặng hẳn lên: gan to, đau, một số trường hợp có lách to, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá… Xét nghiệm thấy Transaminase tăng cao, đặc biệt là SGPT (hay ALT), Bilirubin máu toàn phần tăng, trong đó Bilirubin trực tiếp tăng nhiều hơn Bilirrubin gián tiếp, Urobilinogen nước tiểu đang từ (+) chuyển thành (-) tính.
Biểu hiện vàng da thường đạt mức tối đa trong vòng 2-5 ngày và kéo dài từ 2 – 4 tuần. Trong thời kỳ này các triệu chứng về lâm sàng và cận lâm sàng tăng lên tới mức tối đa. Ở những bệnh nhân vàng da nặng thường có biểu hiện phân bạc màu, nước tiểu ít và sẫm màu như nước vối đặc, bệnh nhân rất ngứa nên có nhiều vết gãi trên da.
3.4. Giai đoạn hồi phục
Thường bắt đầu bằng hiện tượng đa niệu (hay cơn đa niệu). Các triệu chứng lâm sàng cùng với các rối loạn sinh hoá bắt đầu giảm.
Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, các triệu chứng của bệnh mất dần, ăn ngủ được, nước tiểu trong, gan thu dần về bình thường, các xét nghiệm Transaminase, Bilirubin và các chỉ tiêu sinh hoá khác dần dần trở về bình thường.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định viêm gan vi rút cấp
4.1.1. Căn cứ lâm sàng
– Bệnh thường diễn biến qua 2 thời kỳ rõ rệt: thời kỳ khởi phát thường có sốt và thời kỳ vàng da sau khi hết sốt.
– Bệnh có tính chất không tương xứng giữa mức độ nhiễm khuẩn với nhiễm độc: sốt nhẹ, sốt ngắn ngày nhưng rất mệt mỏi, mệt kéo dài.
– Các triệu chứng khác: gan to, mềm, đau tức vùng gan, phân lỏng…
4.1.2. Căn cứ xét nghiệm
– Transaminase (SGOT, SGPT) tăng cao, trong đó SGPT thường cao hơn SGOT, chỉ số De Ritis < 1.
– Bilirubin máu tăng (Bilirubin trực tiếp tăng nhiều hơn Bilirrubin gián tiếp).
– Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên: có thể tìm kháng nguyên hoặc kháng thể (markers) của các virut viêm gan (HBsAg, anti HCV, anti -HBc IgM….
4.1.3. Căn cứ tiền sử, dịch tễ
– Chưa bị vàng da, vàng mắt bao giờ
– Xác định yếu tố liên quan (tiêm truyền, phẫu thuật, người xung quanh bị bệnh tương tự, tiền sử nghiện rượu hoặc dùng các thuốc, hóa chất có hại cho gan…)
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Tuỳ theo từng thời kỳ của bệnh viêm gan vi rút mà cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác như:
– Thời kỳ khởi phát: cần chẩn đoán phân biệt với cúm hoặc nhiễm vi rút đường hô hấp cấp. Ở những bệnh nhân có ỉa lỏng, đau vùng thượng vị cần chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn, nhiễm độc ăn uống hoặc viêm dạ dày cấp…
– Giai đoạn vàng da: cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh có vàng da khác như vàng da do huyết tán trong lòng mạch, vàng da do nhiễm độc hoá chất hoặc do thuốc, bệnh Leptospirosis v.v..
5. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH VIÊM GAN VI RÚT CẤP
5.1. Nguyên tắc chung
– Nghỉ ngơi hợp lý tại giường bệnh trong thời kỳ toàn phát, sau đó hoạt động nhẹ nhàng.
– Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng khi cần: thuốc giải độc và bảo vệ tế bào gan; lợi mật, truyền dịch, lợi tiểu khi có vàng da đậm; thuốc làm tăng cường sức đề kháng miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể…
– Chế độ ăn giàu đạm, đường, vitamin; giảm mỡ động vật đặc biệt là các món xào, rán. Tăng cường ăn hoa quả tươi, sữa chua.
– Kiêng rượu, bia và hạn chế sử dụng các thuốc, hoá chất gây độc cho gan.
5.2. Một số thuốc điều trị
– Thuốc có tác dụng giải độc, bảo vệ tế bào gan: thuốc tổng hợp BDD (Biphenyl Dimetyl Dicarboxylate, có nhiều biệt dược: Grocel, Fortec, Nissel, Omitan…); thuốc có nguồn gốc acid amin (Eganin, Arginin, Ornicetin…); thuốc có nguồn gốc thảo mộc (cây cà gai leo, cây chó đẻ răng cưa…)
– Thuốc lợi tiểu: Aldactone, Spironolacton…. Có thể dùng các thuốc lợi tiểu nguồn gốc thực vật như: rễ cỏ sước, bông mã đề, râu ngô…
Thuốc nhuận mật được sử dụng khi có vàng da: các thuốc thường được sử dụng là các thuốc lợi mật có Magie, Sorbitol hoặc các thuốc lợi mật có nguồn gốc thực vật như cây nhân trần, bồ bồ, dành dành, actiso…
– Thuốc làm tăng sức đề kháng miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể: Thymomodium (Vitro, Immurong, Benkis…)
– Một số thuốc được sử dụng trong những trường hợp đặc biệt:
+ Corticoid được ứng dụng cho những trường hợp viêm gan ác tính hoặc những trường hợp vàng da ứ mật kéo dài. Tuy nhiên cần cân nhắc kỹ vì dùng Corticoid kéo dài, tạo điều kiện cho virut phát triển mạnh hơn.
+Thuốc ức chế vi rút
Lamivudin, Ribavirin, Adefovir, Famciclovir, Entecavir, Tenofovir… được dùng cho bệnh nhân viêm gan virut B và C. Để tăng hiệu quả điều trị thuốc chống virut thường được dùng kết hợp với Interferon-alpha… Hiện tại, các thuốc này ít được chỉ định trong viêm gan virut cấp mà thường dùng phổ biến trong viêm gan virut B và C mạn tính.
5.3. Dự phòng
5.3.1. Những biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu
– Đối với vi rút viêm gan lây theo đường tiêu hoá (HAV và HEV) cần phải giữ vệ sinh thực phẩm và nước uống. Quản lý và khử trùng phân của bệnh nhân để tránh lây lan.
– Đối với các vi rút viêm gan lây theo đường máu (HBV, HCV, HDV) cần phải đảm bảo khử trùng tốt các dụng cụ tiêm truyền, phẫu thuật. Sử dụng máu và các chế phẩm của máu cần được kiểm tra chặt chẽ để loại trừ các vi rút viêm gan. Virut viêm gan B có thể lây truyền qua đường sinh dục do vậy trong quan hệ tình dục cũng phải có dụng cụ bảo vệ như đối với HIV/AIDS.
5.3.2. Phòng bệnh đặc hiệu
– Đối với viêm gan A
Phòng bệnh khẩn cấp bằng Gammaglobulin miễn dịch, hiệu quả bảo vệ chỉ được 4-6 tháng. Ở nước ta, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã sản xuất thành công Vacxin phòng bệnh viêm gan A.
– Đối với viêm gan B
Vacxinviêm gan B đã được sử dụng khá rộng rãi và đã nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng ở nước ta.
Hiện nay có 3 loại Vacxin viêm gan B: Vacxin viêm gan B chế tạo từ huyết tương người nhiễm vi rút (hiện nay loại vác xin này tuy rẻ tiền nhưng ít sử dụng vì độ an toàn không cao); Vacxin viêm gan B tái tổ hợp AND và Vacxin viêm gan B tổng hợp chuỗi polypeptit. Vacxin được chỉ định cho trẻ em và những người có nguy cơ lây nhiễm.
Đối với viêm gan do các vi rút khác đang nghiên cứu sản xuất Vacxin.