TỔNG QUAN VỀ BỆNH SỐT RÉT

Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, có thể gây tử vong.

Đặc điểm của bệnh

Định nghĩa ca bệnh.

- Ca bệnh lâm sàng (suspected malaria): Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng điển hình hoặc sốt không điển hình mà không được xét nghiệm máu hoặc kết quả xét nghiệm âm tính nhưng có 4 đặc điểm sau: (1) hiện đang sốt (trên 37,50C) hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây; (2) không giải thích được nguyên nhân gây sốt khác; (3) đang ở hoặc qua lại vùng sốt rét trong vòng 9 tháng trở lại; (4) điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt trong vòng 3 ngày.
+ Sốt rét thể thông thường (uncomplicated malaria):
Cơn sốt sơ nhiễm: cơn sốt đầu tiên thường không điển hình, sốt cao liên miên vài ngày liền. Những lần sốt sau điển hình hơn.
Cơn sốt điển hình: một cơn sốt rét điển hình lần lượt qua 3 giai đoạn sau:
Giai đoạn rét run: rét run toàn thân, môi tái, mắt quầng, nổi da gà. Giai đoạn rét run khoảng 30 phút - 2 giờ.
Giai đoạn sốt nóng: rét run giảm, bệnh nhân thấy nóng dần, thân nhiệt có thể tới 400C - 410C, mặt đỏ, da khô nóng, mạch nhanh, thở nhanh, đau đầu, khát nước, có thể hơi đau tức vùng gan lách. Giai đoạn sốt nóng khoảng 1-3 giờ.
Giai đoạn vã mồ hôi: thân nhiệt giảm nhanh, vã mồ hôi, khát nước, đỡ nhức đầu, mạch trở lại bình thường, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và ngủ thiếp đi.
Cơn sốt thể cụt: sốt không thành cơn, chỉ thấy ớn rét, gai sốt, kéo dài khoảng 1-2 giờ. Thể sốt này hay gặp ở những bệnh nhân đã nhiễm sốt rét nhiều năm.
Thể ký sinh trùng lạnh (người lành mang trùng): xét nghiệm máu có ký sinh trùng nhưng không bị sốt, vẫn sinh hoạt và lao động bình thường. Trường hợp này hay gặp trong điều tra cắt ngang tại vùng sốt rét lưu hành nặng.
Chu kỳ của cơn sốt khác nhau tuỳ loại ký sinh trùng. Sốt do P.falciparum: sốt hàng ngày, tính chất cơn sốt nặng, hay gây sốt rét ác tính và tử vong nếu không điều trị kịp thời. Sốt do P.vivax: thường sốt cách nhật (cách 1 ngày sốt 1 cơn). Sốt do P.malariae và P.ovale: sốt cách nhật hoặc sốt 3 ngày 1 cơn.
+ Sốt rét biến chứng - Sốt rét ác tính (complicated malaria).
Thể não (chiếm 80-95% sốt rét biến chứng):
Dấu hiệu tiền ác tính nổi bật là có rối loạn ý thức (li bì hoặc vật vã, cuồng sảng, nói lảm nhảm), sốt cao liên tục, mất ngủ nhiều, nhức đầu dữ dội, nôn hoặc tiêu chảy nhiều, thể trạng nặng. Hội chứng tâm thần: hôn mê đột ngột hoặc từ từ, hôn mê sâu dần. Co giật kiểu động kinh. Rối loạn cơ vòng, đồng tử dãn. Các dấu hiệu khác: rối loạn hô hấp hoặc suy hô hấp do phù não, ứ đọng đờm dãi. Huyết áp giảm do mất nước, hoặc tăng do phù não. Nôn và tiêu chảy. Có thể gặp suy thận, đái ít hoặc vô niệu, urê huyết cao, đái huyết cầu tố do tan máu ồ ạt. Tỷ lệ tử vong do sốt rét ác tính thể não từ 20 - 50%.
Thể đái huyết cầu tố.
Là thể diễn biến nặng do tan huyết ồ ạt, trụy tim mạch, suy thận. Sốt thành cơn dữ dội, nôn khan hoặc dịch mầu vàng, đau lưng. Vàng da, niêm mạc do tán huyết. Đái ra huyết cầu tố, nước tiểu màu đỏ nâu sau chuyển sang màu cà phê hoặc màu nước vối đặc, lượng nước tiểu sau giảm dần và vô niệu. Thiếu máu và thiếu oxy cấp. Hồng cầu và huyết sắc tố giảm mạnh.
Thể giá lạnh: toàn thân lạnh, huyết áp tụt, da xanh tái, ra nhiều mồ hôi, đau đầu.
Thể phổi: khó thở, thở nhanh, tím tái, có thể khạc ra bọt màu hồng. Đáy phổi có nhiều ran ẩm, ran ngáy.
Thể gan mật: vàng da vàng mắt, buồn nôn và nôn. Phân màu vàng, nước tiểu màu vàng có nhiều muối mật. Hôn mê.
Thể tiêu hóa: đau bụng, nôn, tiêu chảy cấp, thân nhiệt hạ.
Sốt rét ở phụ nữ có thai: Phụ nữ có thai mắc sốt rét dễ bị sốt rét biến chứng hoặc sẩy thai, thai chết lưu hoặc đẻ non.
Sốt rét bẩm sinh (hiếm gặp): Mẹ mang thai nhiễm sốt rét và có tổn thương tế bào rau thai ngăn cách giữa máu mẹ và con. Bệnh xuất hiện sớm ngay sau đẻ, trẻ quấy khóc, sốt, vàng da, gan lách to.
Sốt rét ở trẻ em: Trẻ trên 6 tháng tuổi dễ mắc sốt rét do hết miễn dịch của mẹ và huyết sắc tố F. Trẻ mắc sốt rét thường sốt cao liên tục hoặc dao động, nôn, tiêu chảy, bụng chướng, gan lách to, có dấu hiệu màng não và co giật. Tỷ lệ tử vong cao.
- Ca bệnh xác định mắc sốt rét (conform case) là bệnh nhân có ký sinh trùng sốt rét dương tính trong máu được khẳng định qua xét nghiệm máu.

Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tương tự.

- Phân biệt sốt rét sơ nhiễm với thương hàn, sốt mò, dengue xuất huyết độ I, nhiễm vi rút đường hô hấp trên (cúm, Adeno).
- Phân biệt sốt rét tái phát với nhiễm khuẩn huyết, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, áp xe gan.

Xét nghiệm.

- Loại mẫu bệnh phẩm: máu.
- Phương pháp xét nghiệm:
+ Phương pháp nhuộm giemsa: lam máu nhuộm giemsa soi kính hiển vi quang học. Phương pháp này được coi là chuẩn vàng để xác định ký sinh trùng sốt rét.
+ Phương pháp nhuộm nhanh AO (Acridine Orange) soi kính hiển vi huỳnh quang.
+ Phương pháp QBC (Quantative Buffy Coat) soi kính hiển vi huỳnh quang.
+ Các test chẩn đoán nhanh (rapid diagnostic test) dựa trên phương pháp miễn dịch sắc ký phát hiện kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét trong máu.
+ Phương pháp sinh học phân tử (polymerase chain reaction - PCR): có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể phát hiện 1 ký sinh trùng/mm3 máu, chẩn đoán được sốt rét tái phát hay sốt rét tái nhiễm.
+ Phương pháp phát hiện kháng thể sốt rét: phương pháp huỳnh quang gián tiếp (indirect fluorescent antibody test - IFAT) và phương pháp liên kết lên men hấp thụ miễn dịch (enzyme-linked-immunosorbent assay - ELISA) đều phát hiện kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân sốt rét.

Tác nhân gây bệnh.

Tên tác nhân:

ký sinh trùng sốt rét (Plasmodium). Có 4 loại ký sinh trùng ở người là P.malariae, P.vivax, P.falciparum và P.ovale. Việt Nam có 3 loại là P. falciparum, P.vivax và P.malariae.

Hình thái:

Bằng phương pháp nhuộm giemsa, ký sinh trùng sốt rét có 3 hình thái chính phát triển trong hồng cầu.
+ Thể tư dưỡng (Trophozoite): có hình nhẫn điển hình, hình chấm phẩy hoặc hình cánh nhạn, hình vành khuyên. Kích thước nhẫn bằng 1/5 - 1/2 hồng cầu (1,5-2 mm). Nhân tròn, nhỏ, màu đỏ. Nguyên sinh chất màu xanh da trời. Sắc tố hình hạt hoặc hình que màu nâu đen hoặc nâu ánh vàng.
+ Thể phân liệt (Schizont): nhân phân chia thành 8 tới trên 10 mảnh, sắp xếp không đều, tập trung thành từng đám, mỗi mảnh nhân kèm theo một mảnh nguyên sinh chất. Hạt sắc tố màu nâu đen hoặc nâu đen ánh vàng tập trung thành từng đám. Riêng thể phân liệt của P.falciparum thường chỉ gặp trong các trường hợp biến chứng.
+ Thể giao bào (Gametocyte): thể giao bào của P.falciparum có hình chuối hoặc hình liềm điển hình, nhân tròn bắt màu đỏ nằm ở giữa, nguyên sinh chất bắt màu xanh da trời, hạt sắc tố hình que hoặc hình hạt gạo màu nâu đen ánh vàng tậ trung quanh nhân. Giao bào của P.vivax và P.malariae có hình tròn hoặc bầu dục, nhân tròn thường nằm lệch về một bên nguyên sinh chất, hạt sắc tố rải rác trên nguyên sinh chất.

Khả năng tồn tại trong môi trường bên ngoài:

Ký sinh trùng sốt rét không tồn tại ở ngoại cảnh, chỉ tồn tại trong máu và trong cơ thể muỗi truyền bệnh.

Đặc điểm dịch tễ học:

Bệnh sốt rét chủ yếu do muỗi truyền, có liên quan chặt chẽ với môi trường và điều kiện kinh tế xã hội.

Muỗi truyền bệnh và môi trường

Trên thế giới có khoảng 422 loài Anophen (Anopheles) nhưng chỉ có khoảng 70 loài truyền bệnh sốt rét, trong đó khoảng 40 loài là muỗi truyền bệnh chính. Ở Việt Nam có 15 loài Anophen (An.) truyền bệnh, trong đó có 3 loài truyền bệnh chính: An.minimus, An.dirus, An.epiroticus và 12 loài truyền bệnh phụ: An.aconitus, An.jeyporiensis, An.maculatus, An.subpictus, An.sinensis, An.campestri, An.vagus, An.indefinitus.
Muỗi An.minimus phân bố ở vùng rừng núi đồi toàn quốc có bình độ dưới 1.000 mét, phát triển mạnh vào đầu và cuối mùa mưa. An.dirus phân bố vùng rừng núi từ 20 vĩ độ Bắc trở vào Nam, phát triển mạnh vào giữa mùa mưa. An.epiroticus phân bố vùng ven biển nước lợ Nam Bộ. Bệnh sốt rét phát triển quanh năm, các tỉnh rừng núi miền Bắc có 2 đỉnh bệnh vào đầu và cuối mùa mưa. Ở các tỉnh miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ, sốt rét phát triển cao trong suốt mùa mưa. Sau khi muỗi truyền bệnh đốt hút máu người bệnh có giao bào, giao bào đực và cái sẽ kết hợp trong dạ dày muỗi thành noãn (ookinet), noãn chui qua thành dạ dày và tạo thành kén (oocyst) ở mặt ngoài dạ dày, ký sinh trùng phát triển tạo thành hàng nghìn ký sinh trùng non gọi là thoa trùng (sporozoite), kén vỡ giải phóng thoa trùng, thoa trùng di chuyển lên tập trung trong tuyến nước bọt của muỗi. Ở nhiệt độ môi trường từ 20-300C, sau 10 ngày, ký sinh trùng hoàn thành chu kỳ phát triển hữu tính trong cơ thể muỗi và có thể truyền bệnh đến khi muỗi chết. Ở nhiệt độ này, muỗi có thể sống được trên dưới 4 tuần.

Kinh tế xã hội

Trình độ dân trí và điều kiện kinh tế xã hội thấp, các phong tục tập quán lạc hậu, tập quán canh tác làm nương rẫy và ngủ qua đêm trên nương rẫy, trong rừng, dân di cư tự do vào vùng sốt rét v.v đều là những yếu tố làm gia tăng bệnh sốt rét.

Nguồn truyền nhiễm.

Ổ chứa:

Người là ổ chứa duy nhất của ký sinh trùng sốt rét ở người (bệnh nhân, người mang ký sinh trùng lạnh). Tuy nhiên, ở Malaysia, đã có người nhiễm ký sinh trùng của khỉ.

Thời gian ủ bệnh:

Thời gian ủ bệnh kể từ khi bị muỗi nhiễm ký sinh trùng sốt rét đốt đến khi có các biểu hiện lâm sàng tuỳ thuộc loại ký sinh trùng: nhiễm P.falciparum từ 9 - 14 ngày, trung bình 12 ngày, nhiễm P.vivax từ 12 - 17 ngày, trung bình 14 ngày; nhiễm P.malariae từ 20 ngày đến nhiều tháng, nhiễm P.ovale từ 11 ngày đến 10 tháng. Nhiễm sốt rét do truyền máu thì thời gian ủ bệnh phụ thuộc vào số lượng ký sinh trùng trong máu truyền vào nhưng nói chung thời gian ủ bệnh ngắn vài ba ngày.

Thời kỳ lây truyền.

- Chu kỳ phát triển vô tính của ký sinh trùng trên người bắt đầu từ khi muỗi nhiễm ký sinh trùng đốt người. Ký sinh trùng vào máu rồi đến gan, phát triển trong tế bào gan qua các giai đoạn từ thể tư dưỡng (trophozoite) đến thể phân liệt (schizont) làm vỡ tế bào gan giải phóng ký sinh trùng non (merozoite) vào máu. Tại máu, ký sinh trùng non thâm nhập hồng cầu non và phát triển qua các giai đoạn như trong tế bào gan, phá vỡ hồng cầu giải phóng ký sinh trùng non gây nên cơn sốt rét. Ký sinh trùng non có hai thể: thể vô tính lại xâm nhập hồng cầu để phát triển, thể hữu tính gồm giao bào đực và cái. Giao bào không xâm nhập vào hồng cầu và có thể truyền sang muỗi khi muỗi đốt máu người bệnh. P.vivax và P.ovale có thể ngủ (hypnozoite) ở gan là nguyên nhân gây sốt tái phát xa nhiều tháng thậm chí tới hai ba năm sau.
- Thời gian từ cơn sốt đầu tiên đến khi xuất hiện giao bào trong máu từ 2-3 ngày đối với P.vivax, P.malariae, P.ovale và từ 7-10 ngày với P.falciparum. bệnh nhân còn là nguồn lây khi còn giao bào trong máu. Những bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị không triệt để có thể là nguồn lây cho muỗi tới trên 3 năm đối với P.malariae, 2 năm đối với P.vivax và 1 năm đối với P.falciparum.
- Máu dự trữ nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể truyền bệnh ít nhất 1 tháng.

Phương thức lây truyền:

Bệnh sốt rét lây truyền qua đường máu. Có 4 phương thức lây truyền.
- Do muỗi truyền: là phương thức chủ yếu.
- Do truyền máu có nhiễm ký sinh trùng sốt rét.
- Do mẹ truyền sang con qua nhau thai bị tổn thương (hiếm gặp).
- Do tiêm chích: bơm tiêm dính máu có ký sinh trùng sốt rét, do tiêm chích ma tuý.